Cistite interstiziale

Dolore pelvico a vescica piena, sensazione di bruciore o di spasmo o di “pugnalata”, pressione vescicale o disagio legato alla vescica, persistente bisogno di urinare.
Questi sono i sintomi di una malattia nota come cistite interstiziale, ma anche precedentemente come Cistalgia a urine chiare, cistite a urine chiare, ulcera di Hunner.
Recentemente l’International Continence Society (ICS) ha voluto sostituire il termine Cistite Interstiziale con Painful Bladder Syndrome (PBS) cioè Sindrome della Vescica Dolorosa.
Il termine cistite richiama la malattia più comune, la cistite batterica confondendo sia per quanto riguarda l’eziologia (non c’entra l’infezione) sia per quanto riguarda i sintomi (ben diversi dalla comune cistite) e le possibili cure.

La Sindome della vescica dolorosa PBS viene definita come un dolore sovrapubico relazionato al riempimento della vescica, accompagnato da altri sintomi quali un aumento della frequenza diurna e notturna, in assenza d’infezioni urinarie conclamate ed altre patologie evidenti.

Il termine di Cistite Interstiziale è riservata al quadro cistoscopico che ha alcune caratteristiche visive e istologiche.

Purtroppo per la legislazione italiana, la commissione di invalidità, le commissioni che erogano gratuitamente i farmaci, il ministero della salute, l’Aifa e sistema sanitario nazionale come pure il decreto ministeriale 279/01 delle malattie rare, sono tutti ormai impostati sul termine cistite interstiziale e non sindrome del dolore vescicale per cui il termine viene mantenuto.

Sintomi

​​Dolore pelvico, sensazione di bruciore o di spasmo o di “pugnalata”, pressione vescicale o disagio legato alla vescica associato a sintomi del basso tratto urinario come un persistente bisogno di urinare da almeno sei settimane, in assenza di una comprovata infezione e di altre ovvie patologie.

Il dolore può essere localizzato a livello vescicale, uretrale, vaginale, perineale, perianale, addominale e talvolta può diffondersi fino agli arti inferiori.

La frequenza minzionale non sempre è legata ad una capacità vescicale ridotta così come alla presenza di ulcere o di escoriazioni presenti al suo interno ma può essere dovuta anche ad un’ipersensibilità al riempimento anche di piccole quantità.
Alcune pazienti riferiscono di avere una minzione notturna frequente, altre di non dovere mai urinare di notte.
Gli spasmi vescicali possono essere così intensi da dare sudorazione, brividi e nausea.

I sintomi possono essere presenti singolarmente o, nei casi più severi, anche contemporaneamente, possono essere intensi al punto da non regredire neppure con le terapie utilizzate normalmente per il dolore impedendo di poter avere una regolare vita relazionale, sessuale e lavorativa.

Solitamente i sintomi iniziano sporadicamente, ma passando il tempo tendono a diventare più intensi e più frequenti fini a diventare un dolore cronico, continuo e perenne.

Quella che originariamente era considerata una malattia prevalentemente della vescica, è ora considerata una sindrome di dolore pelvico cronico,
che può iniziare come un processo patologico che parte dalla vescica nella maggior parte dei casi
e che, se non adeguatamente diagnosticata e trattata, tende a coinvolgere i sistemi circostanti, i muscoli del pavimento pelvico, i fasci nervosi, le connessioni midollari, i nervi della vulva o dei testicoli, trasformare la funzionalità motoria e la percezione del dolore, fino ad arrivare alla modificazione dell’ gli stimoli dolorifici a livello cerebrale, stadio per cui le terapie locali e i comuni antidolorifici non hanno più efficacia.

E’ pertanto indispensabile giungere il più tempestivamente possibile ad una diagnosi corretta che consenta la possibilità dell’instaurarsi di una adeguata terapia, prima che la progressione della Cistite Interstiziale provochi a livello della vescica un danno irreversibile.

Cause

Si pensa che la Cistite Interstiziale abbia una eziologia multifattoriale che comprende:

• Difetto degli strati di rivestimento dell’urotelio (Glucosamminoglicani o GAG) – gli strati di GAG hanno la funzione di barriera impermeabile e di antiaderenza ai batteri; la loro diminuzione potrebbe esporre le strutture sottomucose a componenti urinari nocivi con conseguente effetto citotossico.
• Iperattivazione dei mastociti, con successivo rilascio di molecole neuroinfiammatorie (sostanza P, neurokinina A) e successiva infiammazione neurogena (attivazione fibre C) e sensibilizzazione centrale (amplificazione del dolore). Questa “memoria del dolore” nel midollo spinale può rendere la Cistite Interstiziale refrattaria alle diverse terapie.
• Recenti studi stanno indagando su una possibile patogenesi autoimmunitaria.
• Spesso precedentemente si sono verificate ricorrenti cistiti batteriche. Gli stimoli dolorosi infiammatori, specialmente se ricorrenti, possono alterare cronicamente l’innervazione, il meccanismo del dolore centrale e la risposta dei tessuti. L’infezione urinaria durante l’infanzia e l’adolescenza è significativamente più frequente nei pazienti con BPS in età adulta.

Una cosa importante da sottolineare è che NON E’ una malattia psicosomatica.

Epidemiologia

I rapporti sulla prevalenza di BPS sono estremamente variegati, così come i criteri diagnostici e le popolazioni studiate. I rapporti recenti vanno dallo 0.06% al 30%. C'è una predominanza femminile di circa 10:1 ma probabilmente nessuna differenza nella razza o etnia. Può colpire qualunque classe d’età con un piccolo nella quarta decade.

La C.I. Può comparire associata a patologie come la Fibromialgia, la Sindrome della Stanchezza Cronica, la Sindrome dell’Intestino Irritabile, la Vulvodinia, l’Emicrania, l’Endometriosi, la disfunzione temporo-mandibolare in un insieme di malattie chiamate: “Chronic Overlapping Pain Conditions COPC” caratterizzate da un alterata risposta al dolore da un’errata elaborazione degli stimoli nel sistema nervosi centrale.

Dati statistici dimostrano che una persona affetta da CI/PBS impiega una media di 5/7 anni dopo aver consultato almeno 4/5 specialisti tra ginecologi ed urologi prima di arrivare ad una diagnosi sentendosi spesso dire che tutto dipende dallo stress e che il problema è solo nella “loro testa”.

Diagnosi

​La CI è ancora, essenzialmente, una diagnosi di esclusione, che chiede conferma dalla storia del paziente, dall’esame obiettivo, dai test di laboratorio, dalla cistoscopia con dalla biopsia.

Terapia

​Nutrizione e integrazione
La pea è una sostanza che viene prodotta naturalmente dal nostro organismo ed è antinfiammatoria e neuro-protettiva , in particolare agiscono impedendo la degranulazione dei mastociti acido jaluronico e condroitin solfato aiutano a ricostruire lo strato gli glicosaminoglicasani vescicali. Queste sostanze possono essere prese per bocca o instillate in vescica.Estratti di polline e quercitina sono di ausilio per la loro attività antinfiammatoria e antidolorifica

Terapia fisica, riabilitazione del pavimento pelvico, tens e bio feedback
La tecnica di riabilitazione chiamata biofeedback è’ molto utile imparare come rilassare i muscoli quando inizia il dolore. Attraverso questa attività, il cerchio del dolore-spasmo-dolore può essere interrotto. In caso di muscoli accorciati, il rilassamento non è sufficiente, ma serve lo stretching del muscolo per riacquistare la lunghezza e la funzione.
La Stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) è una tecnica antalgica che serve a a resettare i nervi quando sono in perenne stato di allarme.
L’elettrostimolazione endovaginale FES permette di rilassare la muscolatura del detrattore vescicale.

Terapia farmacologica
Si usano vari tipi di farmaci, farmaci, che vanno a modulare i nervi o agiscono sulla muscolatura del pavimento pelvico o della vescica, oppure innalzano la soglia del dolore mentre si effettuano le altre terapie.
Sono tutti farmaci che non hanno la specifica indicazione per la cistite interstiziale ma che vengono utilizzati nei dolori nevralgici, come stabilizzanti dei nervi nell’epilessia, come miorilassanti, a volete anche come antidepressivi. E’ bene chiarire che non vengono utilizzati come antidepressivi perchè c’è una conziosione di disturbo pisochiatrico ma perchè vanno ad agire sul sistema nervoso, in questo caso i nervi periferici.

Le strategie mono-terapeutiche per il trattamento della PPS possono fallire, quindi, la maggior parte dei pazienti richiede un trattamento multimodale mirato ai sintomi principali che tiene conto della comorbidità.

La raccomandazione della società internazionale della continenza è sempre quella di combinare tecniche multimodali comportamentali, fisiche e psicologiche a fianco di trattamenti orali o invasivi.

Altre terapie

​Agopuntura

Il trattamento con agopuntura vs. placebo ha mostrato un significativo miglioramento duraturo a 24 settimane in termini di percentuale di risposta e punteggi complessivi dei sintomi, è utile quando ci sono limitazioni all’utilizzo dei farmaci antiaggragnanti (pontosano polisufato) che v’andrebbe a regolare le citochine infiammatorie (purtroppo effetti collaterali a livello intestinale e oculare).​

Trattamenti intravescicali

• Anestetici locali sporadici risolutivi.
• Acido ialuronico e condroitin solfato per riparare i difetti nello strato dei GAG.
• Nei casi di iperattività del muscolo detrusore della vescica si può utilizzare la tossina botulinica per rilassare le fibre muscolari.

Nuove speranze con anticorpi monoclonali che inibiscono il fattore di crescita nervoso in via di sperimentazione.

Neuromodulazione sacrale, che agendo direttamente all’emergenza dei nervi dal midollo può contrastare gli alterati stimoli dolorosi.

Cistectomia nei casi estremi.